Schema

Regierungsbezirk ....

Kreis . . . . r . . .

Bürgermeisterei ....

N a ch» e i s u n g

der unl>cibringliche?ru»dst-u-r- Beträgefür 183 . .

in der Gemeine .... ,^6 Steuer -Empfangs-Bezirks

Nummer

I ^

Der Grundsteuerpflichtigen

Betrag

der

Grund-steuer

nach det

Heberolle

Nt. Sq. Vf

Darauf

ist

ein-gezahlt.

'lt. Sq.Vs.

Mithin- istnoch rück-standig.

Rt. Sa.Pf

Angabe»

derUrsache^

derUnbeibrinZlichkeitund derBeweis

derselben.

Z

Des Verwaltungs-Beamten

BemerkungendesLandrathsoderBeistimmung.

Von derNeaie-

Empfangs-Bescheiniguug.

laufende

des Kontobuchs.

Vor-

und AunamenundGewerbe.

Wohnort

Bescheinigung in Betreffder vollständigen An-wendung der gesetzlichenAwangs-Maßregeln undder gänzlichen Zahlungs-unfähigkeit.

Antrag

aufSteuer-Nachlaß.

Rt. Sg.Pf.

rui

zewillSteNack

Nt.E

'glgtuer)la

Zg.>

er

?-

0«.