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Allgemeine öffentliche Kranken-Anstalten.

Allgemeines Krankenhaus in N..............___............................. am

(Beilage 3.)

Protokoll,

aufgenommen zur Erhebung der Zuständigkeit und Zahlungsfähigkeit d.. imallgemeinen Krankenhause in N....... ._.. ................................... zur Verpflegung aufgenom-menen..............................................................................................„

1. Tauf- und Zuname, Alter und Keli- Ad 1.gion, Geburtsort, Pfarre, Ortsgemeinde, poli-tischer Bezirk, Kreis, Kronland, Stand d..Verpflegten, allfälliger Vulgar-Name.

2. Charakter, Dienst oder Hantirung, bei Ad 2.wem, dann wie lange?

3. Käme, Stand und Charakter der Ad 3.Eltern, ob sie noch leben, wo sie wohnen,

Bezirk, Kreis des Wohnortes.

4. Kinder d.. Verpflegten, oder Ver- Ad 4.wandte, deren Name und Wohnort.

5. Gegenwärtige Zuständigkeit d.. Ver- Ad 5.pflegten mit Angabe des Ortes, Haus-Num-mer, der Gemeinde, des Bezirkes, Kreises,Kronlandes oder Verwaltungsgebietes mitNachweisung dieser Zuständigkeit, laut Keise-urkunden, als Heimatschein, Pass, Wander-buch, wo und wann ausgestellt, Datum undNummer derselben.

6. Wo, wie lange, und bei wem schon Ad 6.in N...., (Haus-Nummer und Strasse), oder

erst zugereist und woher?

7. Ob der Verpflegte ein Vermögen be- Ad 7.sitze, um die Krankenkosten bezahlen zukönnen ?

8. Wer somit diese Kosten, und aus Ad 8.welchem Grunde zu bezahlen haben dürfte ?

9. Künftiger wahrscheinlicher Aufenthalt, Ad i).oder wer hierüber befragt werden könnte ?

Fertigung des Kranken und der 2 Zeugen. N. N., Krankenhaus-Verwalter.

N N, Anstalts-Arzt.

Ausweis

über nachbenanntes, im allgemeinen Krankenhause zu.........................

ärztlich behandeltes und verpflegtes Individuum.

(Beilage 4.)

Name

desKranken

DessenCharakter,Wohn- undZuständig-keitsort

Ein-trittes

Aus-trittesausdem

Krankenhaus

3 d

■3 a

fl.|kr.

GeleisteteZahlung

Be-

■£<

Rück.

Ob

eheiltoder un-geheilt

entlas-sen odergestor-ben

fl.lkr