Allgemeine öffentliche Kranken-Anstalten

Bestätigung

des Polizei-Commissariates, Stadtmagistrates, der Gemeindevorstellung,

1.

Ob das jenseitige Nationale, Dienst-oder Arbeitsverhältniss richtig ist?

2.

Ob die Dienst- oder Arbeits-Entlassung

bei der k. k. Polizei-Bezirksdircction,

Stadtmagistrat, Gemeindevorstehung

angezeigt wurde?

3.

Ob der Dienstgeber zahlungsunfähig ist?

4.

Wohin d. . Verpflegte zuständig ist ?

5.

Ob d. . Zahlungspflichtige auchzahlungsfähig ist?

Aemtliche Fertigung.

Zeugniss

zur einstweiligen unentgeltlichen Aufnahme in das allgemeine Krankenhaus

in N. -.........................................................................................

für ..................................................................................................

geboren

Die Rubriken wie bei Beilage Kr. 1

Dieses erkrankte Individuum, welches dermalen nicht zahlungsfähig ist, wird dem

allgemeinen Krankenhause in N".....mit dem Bemerken übergeben, dass dasselbe vorläufig

zur unentgeltlichen Pflege geeignet ist.

N.. . .., am.....

Hauseigenthümer mit Charakter.

Bestätigung

des Polizei-Commissariates, Stadtmagistrates, der Gemeindevorstehung.Wie bei Formulare Nr. 1.